דימום בסובארכנואיד, מדמם לחלל שבין שני כיסויי המגן הפנימיים ביותר המקיפים את המוח, את הפיא מאטר והמאטר הערנוכיד. דימום subarachnoid מופיע לרוב כתוצאה מטראומת ראש משמעותית ונראה בדרך כלל בהגדרת שברים בגולגולת או פגיעות במוח עצמו. רשויות מסוימות מעדיפות לסווג דימומים סובראכנואידים טראומטיים כהפרעה נפרדת מאלה המתרחשות באופן ספונטני כתוצאה ממפרצת שקע או פתולוגיה פנימית אחרת. מבחינה קלינית, שני סוגים של דימומים סובארכנואידים עשויים להיות קשים לבחינה בהיעדר אינדיקציה ברורה לטראומה. דימום subarachnoid הוא בדרך כלל סימפטומטי, כאשר כאב ראש ושינוי תודעתי נפוץ. לאחר הזיהוי, הדימום הסובראכנואיד דורש טיפול רפואי מיידי, ויש צורך בהתערבות מהירה בכדי לשפר את הסיכוי לתוצאה חיובית.
אנטומיה של הגולגולת והמוח
המוח מוגן בתוך הגולגולת על ידי שלוש שכבות רקמות נפרדות (קרומי קרום המוח). השכבה הפנימית ביותר, הפיא מאטר, היא קרום דק ועדין הנמצא על פני המוח. השכבה השנייה, החומר הערכנואידי, מכסה את המוח והפיא מאטר אך אינה עוקבת אחר קווי המתאר של מעורבות המוח. השכבה החיצונית ביותר, הדורה מאטר, מספקת שכבת הגנה עבה וקשוחה יותר.
שכבות אלה מגדירות שלוש מרחבים פוטנציאליים לאיסוף הדם: המרחב האפידוראלי, בין הגולגולת לדורה; המרחב התת-דורי, בין הדורה לשכבה הערקנואידית; והחלל הסובראכנואידי, בין שכבות הערקנואיד לפיה. לכל אחד מהם מקורות דימומים משלו. חומר הפיאטה דבוק יותר מדי במוח ושבריר מכדי לפעול כמחסום לדם, ולכן אין מרווח פוטנציאלי בין הפיאיה למוח להיווצרות דימום. דימום subarachnoid מוגדר בפשטות כנוכחות של דם במרחב subarachnoid.
מנגנון הפגיעה
החלל הסובראכנואיד נוטה לאיסוף דם בכל פעם שיש נזק לאחד מכלי הדם המוחיים הנעים מתחת לשכבה הערכנואדית, בסמיכות לפני שטח המוח. דימומים סובארכנואידים מופיעים לרוב באופן ספונטני. במקרים אלה, כ- 85% מהדימומים הם תוצאה של מפרצת מוחית קרועה. גורמים אחרים לדימום ספונטני סובארכנואיד כוללים מומים עורקים, טיפול בנוגדי קרישה ושימוש בתרופות לא חוקיות כמו קוקאין.
דימום subarachnoid טראומטי הוא לרוב תוצאה של כוח מכני משמעותי המופעל על הגולגולת. ליווי שברים בגולגולת נפוצים, כמו גם סוגים אחרים של דימומים כמו למשל המטודיות האפידורליות והתוך מוחיות.
סימנים וסימפטומים
במסגרת קביעת שטף דם סובארכנואיד ספונטני, סימפטום ההיכר מכונה "כאב ראש רעם." כאב ראש זה מופיע באופן די פתאומי והוא חמור. לעתים קרובות זה מתואר על ידי המטופלים כאילו הם מרגישים שמישהו מכה אותם בראשם עם חפץ קהה. האופי הפתאומי וחומרתו של כאב ראש זה הם ברורים וצריכים תמיד להצדיק התחשבות בשטף דם סובארכנואיד כגורם. תסמינים אפשריים נוספים כוללים בחילה, פרכוסים, vasospasm ואובדן הכרה.
כאשר דימום subarachnoid הוא משני לטראומת ראש, בדרך כלל יש קונסטלציה של סימפטומים הדומים לאלה שנראים בכל פגיעות הראש הקשות הכוללות בלבול או אובדן הכרה, אובדן זיכרון, סחרחורת או חוסר יציבות, חוסר קואורדינציה, בחילה ו / או הקאות, או ישנוניות. אם המטופל די צלול לתיאור תסמינים, הוא או היא בדרך כלל יתארו כאב ראש קשה במיוחד. אמנם ייתכן שהדימום הסובראכנואיד אינו אחראי ישירות לחסרים נוירולוגיים כמו חוסר תחושה או חולשה בצד אחד של הגוף, סימנים אלה עשויים להופיע כתוצאה מפגיעה במקביל במוח.
הערכה קלינית ובדיקות אבחון
כאשר יש חשד לטראומת ראש או שלא ניתן לשלול אותה, ראשית המגיבים ורופאי חדר המיון מעריכים גורמים עיקריים כמו אפשרות לטראומה של עמוד השדרה הצווארי, רמת התודעה של הקורבן, הימצאות חריגות נוירולוגיות והאפשרות לשברים בגולגולת. כל אחד מהגורמים הללו עשוי להצביע על הצורך באבחון נוסף, כולל בדיקות לדימום תת-רחמי.
נוכחות דימום subarachnoid מאושרת בדרך כלל באמצעות סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש. ניתן להשתמש גם בהדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח. בעוד MRI עשוי לספק מידע נוסף בנוגע לנזק למוח עצמו, הוא יקר יותר, דורש זמן רב יותר ואינו זמין בכל מתקן רפואי. האבחנה הראשונית, אם כן, נעשית בדרך כלל באמצעות סריקת CT. אם החשד הקליני מספיק גבוה אך CT של הראש תקין, ניתן לבצע ניקור מותני כשיטה חלופית לביסוס האבחנה. אם קיימת דימום סובארכנואיד, נוזל המוח השדרה המתקבל דרך ברז השדרה יהיה כמעט תמיד עדות לדם או למוצרי דם. במקרה של דימומים סובראכנואידים ספונטניים, אנגיוגרם מוחי - הליך תוך ורידי מבוסס צנתר - הוא הבדיקה היעילה ביותר לביסוס מקור הדימום.
ניהול
במקרים של דימום ספונטני, ניתן לתת תרופות להפחתת לחץ הדם ובכך לחץ תוך גולגולתי. מפרצות קרועות נאטמות על ידי קליפים כירורגיים או על ידי הכנסת סלילי כירורגיה.
בסביבת הטראומה, ככל הנראה הסיבה ידועה (כוח ישיר לגולגולת). במקרים אלה בדרך כלל יש פגיעות במקביל הזקוקות לתשומת לב, כמו שבר בגולגולת. יש צורך בהתייעצות עצבית כירורגית בכדי לקבוע את השלבים הבאים בניהול, שיכולים לכלול הליך מבוסס צנתר, ניתוח או מיקום מכשיר לפיקוח על הלחץ בתוך הגולגולת, וכן תרופות תומכות.
ללא קשר לסיבה הראשונית, דם במרחב הסובארכנואיד יכול לגרום לעוויתות הסובבות את העווית, ולהגדיל את הסיכוי לפגיעה נוספת במוח. ניתן להשתמש בתרופות כדי לסייע במניעת תופעה זו, ובדיקות אבחון נוספות יכולות לסייע במעקב אחר כלי הדם במוח. הידרוצפלוס הנגרם כתוצאה מהצטברות נוזלים עשוי להקל על ידי החדרת ניקוז.
